第二百三十九条条文原文

病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。 一、后世医家原文解读 1. 成无己《注解伤寒论》

“绕脐痛者，脾胃为燥屎所逼也。

不大便五六日，则肠胃有结滞。

烦躁发作有时者，阳明旺于申酉，其热内蕴，与脏气相击，故发作有时。

此为燥屎已成，阻塞肠胃，腑气不通之明证。”

2. 柯琴《伤寒来苏集》

“不大便五六日，未必便有燥屎。

然绕脐痛，则知肠胃有干屎阻塞，气不得通，故痛在脐周。

烦躁发作有时，非若虚烦之终日不宁，乃实热内结，阳明经气当旺之时，正邪交争，故烦躁定时而作。

此二者，为燥屎之确据，宜大承气汤攻之。”

3. 尤怡《伤寒贯珠集》

“绕脐痛，燥屎在肠胃也。

烦躁发作有时，因燥屎所结，浊气攻冲，正气欲通不能，故发作有定时。

此非虚烦，乃实邪壅塞之烦。

二者相合，则燥屎之存在无疑矣。”

4. 黄元御《伤寒悬解》

“五六日不大便，宿物积聚。

绕脐痛者，燥屎阻遏阳明经脉，气机壅塞不通。

烦躁发作有时者，日中阳气隆，与腑热相搏，故发作有时。

此皆燥屎盘踞，腑实不通之象，宜急下之。”

5. 刘渡舟《伤寒论讲义》

“本条提出'绕脐痛’和'烦躁发作有时’作为判断燥屎内结的两个典型症状。

脐周为大肠所居之地，绕脐痛是燥屎阻滞，腑气不通的反映。

烦躁非持续不断，而是发作有时，这与阳明气机郁遏，郁极乃发有关。

凡见此二证，燥屎已成，可用大承气汤攻下。” 二、综合解读 1. 六经辨证思维

此条是阳明腑实证的典型描述，为运用大承气汤提供了非常具体的指征。

“病人不大便五六日”：此仅为参考条件，非必然指征。

因有习惯性便秘者，多日不大便亦未必是阳明病。

“绕脐痛”：此为特征性腹证，是辨证的关键眼目。

燥屎结于肠中，阻塞气机，腑气不通，不通则痛。

脐周为肠腑所在，故疼痛绕脐。

此痛多为持续性胀痛、绞痛，按之硬满。

“烦躁发作有时者”：此为特征性神志证。

其“烦躁”非栀子豉汤证之虚烦，亦非黄连阿胶汤证之阴虚烦热，而是实热壅滞，浊气上攻所致。

“发作有时”更具辨证意义，常与阳明经气旺时（日晡，即下午3-5点）相关，此时自然界阳气渐收，体内邪正相争加剧，故烦躁定时发作或加重。

“此有燥屎，故使不大便也”：此句总结病机，明确指出上述症状的根源在于“燥屎”内结。

三条合参，则燥屎内结之诊断确立，可放胆使用大承气汤。

2. 圆运动一气周流

此证是阳明燥金过亢，燥屎阻塞肠腑，导致中轴完全壅滞，一气周流彻底停息之重证。

核心病机：燥屎（有形实邪）如同巨石，阻塞于圆运动之枢纽—中焦脾胃（大小肠），使得清气不能上升，浊气不能下降。

绕脐痛：脐周乃中宫太极之位，是圆运动的核心区域。

燥屎盘踞于此，直接阻碍中气旋转，气机欲通而不能，攻冲搏击，故疼痛绕脐而作。

此乃“土气壅实，升降窒塞”之剧。

烦躁发作有时：此与圆运动的昼夜节律密切相关。

日晡时分，自然界阳气由升转降，人体之气亦应随之降敛。

今因中焦阻塞，降路不通，阳气（相火）不得随自然之势降入土下，郁而化火，上扰心神，故烦躁发作。

此即“金不降则火逆”之象。

不大便：大肠属庚金，主传导。

今燥屎阻塞，金气完全失于通降之职。

治疗：大承气汤是破除中焦壅滞，重启一气周流的唯一选择。

非此雷霆万钧之力，不能撼动盘踞中宫之燥屎巨石。

3. 在果断运用下法的同时，会更加审慎地评估患者的正气状态。

燥屎的形成，不仅是热邪伤津，往往也有阳气运化无力的因素参与。

尤其于年老、久病者，可能形成“寒结”或“虚中夹实”之证。

腹诊的精细鉴别：重视腹诊。

“绕脐痛”的性质：是实满拒按，还是硬满但按之底气不足？

若腹痛拒按，扪之灼手，舌苔老黄，脉沉实有力，则为典型实证，可放手攻下。

若腹痛而喜温按，或脉虽沉实而兼有虚弱之象，则可能夹有虚寒，需考虑温下之法（如大黄附子细辛汤）或攻补兼施（如新加黄龙汤）。

“发作有时”的活用：此“发作有时”的理论应用于各种周期性发作的疑难病，认为凡病有定时，多与气机升降、正气抗邪的节律相关，为治疗提供重要思路。

临证心法：即便认证确切，先投小承气汤以试探，若转矢气，则为有燥屎，方可用大承气汤。此法最为稳妥，可防误下伤正。

4. 中医底层逻辑

阴阳：此证为阳热实证。

阳热与有形糟粕相结，腑气闭塞不通。

气血津液：病机核心是津伤化燥（大便干结）与气机壅滞（绕脐痛）并存。

燥屎阻滞，进一步妨碍津液输布与气血运行。

脏腑经络：病位中心在阳明大肠。

足阳明胃经与手阳明大肠经皆循行于腹部，腑气不通，经气壅滞，故见绕脐痛。

其烦躁为腑浊上扰心神所致。 三、方剂解读（主方：大承气汤）

（本条为典型大承气汤证，故再次结合本条病机深化解读）

出处：《伤寒论》第208、212、215、217、220、238、239条等。

组成：大黄、厚朴、枳实、芒硝。

方证运用要点（于本条语境下）： 1. 特征性腹证：绕脐痛（关键指征），腹满不减，减不足言，按之硬。

2. 特征性神志证：烦躁发作有时（尤以日晡为重），甚则谵语。

3. 大便情况：多日不大便，或虽有便意而艰涩难下。

4. 全身见症：潮热，手足濈然汗出。

5. 舌脉：舌苔老黄、焦燥起刺，脉沉实有力。

《神农本草经》药物体会（结合“绕脐痛”病机）：

大黄、芒硝：针对“燥屎”之“燥”。

荡涤肠胃，软坚散结，是攻逐有形实邪的主力。

枳实、厚朴：针对“绕脐痛”之“痛”。

行气破滞，宽中除满，是疏通壅塞气机的关键。

二者能解除肠道痉挛与梗阻状态，故能止痛。

四药合用，共奏“斩关夺门”之效，腑气得通，则疼痛自止，烦躁自除。 四、总结与体会

第239条是《伤寒论》中腹诊辨证的典范之作。

它通过“绕脐痛”与“烦躁发作有时”这两个极具特征性的症状，将“燥屎”这一抽象病机转化为可触可感的临床指征，使大承气汤的应用有了更为精准的靶点。

此条的深意在于： 1. 定位诊断：“绕脐痛”将病变部位精准定位于肠腑，区别于心下痞、少腹急结等。

2. 定性诊断：“烦躁发作有时”揭示了实热内结、郁极乃发的病性，区别于虚烦、阴虚烦热。

3. 动态观察：“发作有时”提示医者需注意症状的节律性变化，此乃天人相应、经气流注理论在辨证中的具体应用。 临床凡见数日不大便，又具此二特征者，燥屎之断十居八九，即可考虑大承气汤。

然亦须参合舌脉、全身状况，并时刻谨记，察其正气之盛衰，方能用之无误，效如桴鼓。

此条示人以腹诊之精要，启人以定时辨证之玄机。

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